Fonctionnement d’une mutuelle : comment ça fonctionne ?

Fonctionnement d’une mutuelle : comment ça fonctionne ?

Comprendre le fonctionnement des mutuelles est vraiment important. Cela vous aide à savoir combien vous avez besoin d’en souscrire une. Il convient de voir de près le remboursement par la sécurité sociale et quelques expressions importantes avant de voir le fonctionnement d’une mutuelle.

Le remboursement par la sécurité sociale

La sécurité sociale fait partie des régimes obligatoires au même titre que la RSI ou TNS, MSA, sécurité sociale étudiante, sécurité sociale militaire, etc. Elle ne rembourse pas tous vos frais réels de santé : le montant total engagé lorsque vous tombez malade ou que vous ayez besoin de soins dentaires, soins optiques, etc. La prise en charge par la sécurité sociale est généralement insuffisante (voire faible), d’où l’intérêt de souscrire une mutuelle santé. Note par exemple qu’en ce qui concerne l’achat de médicaments, il convient de faire la différence entre trois vignettes :

  • Vignettes blanches : 65% du prix couverts par la sécurité sociale
  • Vignettes bleues : 30% du prix pris en charge par la sécurité sociale
  • Vignettes oranges : seulement 15% du prix remboursés par la sécurité sociale

A noter que le remboursement offert par ce régime obligatoire est calculé suivant une convention précise, différente en fonction de chaque acte médical : soins dentaires, soins optiques, consultations, hospitalisation, etc.

Le remboursement par la mutuelle

La mutuelle santé est souscrite pour couvrir les dépenses en santé non couvertes par la sécurité sociale. Il existe ce qu’on appelle ticket modérateur ou TM: ce qu’il vous reste à payer après déduction du remboursement par la sécurité sociale sur le tarif de convention. Le remboursement de la mutuelle consistera à payer le TM en intégralité si vous bénéficiez d’une couverture à 100% (certaines mutuelles peuvent proposer des niveaux de couvertures différents : 150%, 200%, etc.). Les dépassements d’honoraires peuvent aussi être pris en charge par la mutuelle santé : il y a dépassement quand le praticien propose un tarif en dessus du tarif de convention de la sécurité sociale. Par ailleurs, le remboursement par la mutuelle santé peut prendre 48 heures en général, le plus souvent par virement bancaire. Aujourd’hui, les transactions sont plus faciles grâce au système de télétransmission établi par la sécurité sociale et les mutuelles. La mutuelle remet en principe ce qu’on appelle Tiers-payant avec lequel l’adhérent n’a pas besoin d’avancer certains frais de santé : achat de médicaments, hospitalisation, examens en laboratoire, soins optiques.